El síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) es un conjunto de alteraciones que denotan mal funcionamiento ovárico, pero que conllevan un riesgo aumentado de otros problemas, entre ellos infertilidad, el riesgo de diabetes tipo II (riesgo entre 3 y 7 veces mayor que en la población general), posible riesgo cardiovascular aumentado y posible riesgo de cáncer de endometrio, entre otros.
Su diagnóstico implica cambios en la vida normal de la mujer, en su dieta, en los ejercicios que realiza y usualmente altera todo su entorno.
El problema es que hay otras enfermedades que tienen parte de los síntomas característicos del SOP, sin serlo, y que deben ser descartados y tratados de manera adecuada. Además hay mujeres que pueden tener el SOP sin tener todos los signos y síntomas. Por ejemplo, pueden tenerlo sin presentar una imagen ecográfica de ovarios con poliquistes. Todo esto genera dudas y confusiones, tanto por parte de los médicos como de las pacientes.
Para aclarar mejor todos estos aspectos se reunieron en Rótterdam, Holanda, en Mayo de 2003, un grupo de expertos de la Sociedad Europea de Reproducción y embriología Humana (ESHRE) y la Sociedad Americana para Medicina Reproductiva (ASRM), para hacer un consenso sobre el diagnóstico del SOP. El resultado de este trabajo es lo que se ha venido conociendo como los “Criterios de Rotterdam”, que son los que se aplican en el diagnóstico del SOP en la mayor parte del mundo, y permites aclarar los casos dudosos. La referencia exacta del artículo es la siguiente: Fertility and Sterility Vol 81, No. 1, Enero 2004
Los “Criterios de Rotterdam” para el diagnóstico de SOP son los siguientes:
Hay tres criterios principales y se puede hacer diagnóstico de SOP con dos de ellos. No se requiere cumplir los tres criterios al tiempo. Dos son suficientes.
1. OLIGO o ANOVULACIÓN
Este criterio se refiere a una falla esporádica de la ovulación que se manifiesta por menstruaciones cada varios meses (oligoovulación), o por una ausencia de ovulación que produce que la menstruación se retire, a veces por años (anovulación).
Sin embargo, si una paciente tiene menstruaciones regulares, pero cumple los dos otros criterios que se verán ahora, también puede tener SOP.
El estudio de los problemas de ovulación usualmente se inicia con la medida de dos hormonas que se producen en una glándula de la base del cerebro y cuya función es estimular la producción de estrógenos por los ovarios. Esta es la FSH y la LH. Con medir solo la FSH es suficiente en un primer estudio. Al mismo tiempo se deben medir los estrógenos (estradiol) de la paciente. La paciente con SOP, en términos generales, no debe tener la FSH, y el estradiol bajos. Los valores de estas hormonas permiten diferenciar entre, por ejemplo, una paciente a la cual se le retiró la menstruación por tener SOP de una que tiene una menopausia antes de tiempo. La LH anormalmente elevada se encuentra hasta en el 60% de las pacientes con SOP.
2. PROBLEMAS DE ANDROGENOS AUMENTADOS
Los andrógenos son hormonas masculinas. Sin embargo la mujer también tiene estas hormonas, aunque en niveles muy inferiores a los hombres, y por eso no les causan alteraciones (que en los hombres son normales), como la distribución del vello en el cuerpo, la distribución de la grasa alrededor de la cintura, tendencia a la calvicie (alopecia), etc.
Entonces las pacientes con SOP pueden tener dos clases de manifestaciones por estas hormonas masculinas aumentadas (hiperandrogenismo): una se ve en el cuerpo y la otra se mide en la sangre.
Las alteraciones en el cuerpo se manifiestan principalmente por distribución masculina del vello del cuerpo. Esto es conocido como HIRSUTISMO y puede tener diferentes grados de severidad. Se debe tener en consideración que la cantidad y distribución del vello del cuerpo en las mujeres puede tener mucha influencia familiar, es decir genética, y por la edad (las adolescentes pueden tener menor cantidad de vello en el cuerpo).
Para diferenciar entre lo normal (así parezca excesivoy la enfermedad del SOP se mira la intensidad del hirsutismo y se miden las hormonas masculinas en la sangre de las mujeres, principalmente la Testosterona. El problema que existe, y que debe interpretar el médico, es que los valores normales de estas hormonas en las mujeres varían mucho y los valores límites pueden ser difíciles de interpretar.
3. ECOGRAFIA QUE MUESTRA OVARIOS POLIQUISTICOS
Es un criterio importante cuando se encuentran 12 o más quistes pequeños entre 2 y 9 mm en uno o dos ovarios, y/o aumento del volumen ovárico mayor a 10 ml.
Se debe tener en cuenta que mujeres que toman anticonceptivos pueden tener SOP y no tener las imágenes de ovarios poliquísticos, ya que los anticonceptivos modifican, mientras se toman, la anatomía ovárica visible a la ecografía. Esto no debe confundirse con “curación” del SOP. Por otra parte, pacientes en estimulación de los ovarios por tratamiento para la Fertilización in Vitro pueden presentar imágenes similares al SOP, sin tenerlo.
También se entiende que una mujer con imagen ecográfica de ovarios poliquísticos, pero sin ninguno de los dos anteriores criterios anotados, no cumple con los “Criterios de Rotterdam”, ya que necesitaría tener al menos uno más para hacer el diagnóstico (al menos dos de tres criterios).
La fecha ideal para hacer la ecografía transvaginal de los ovarios es entre el día 3º al 5º del ciclo. En pacientes sin menstruación se puede hacer en cualquier momento o en los días indicados con menstruaciones inducidas con medicamentos.
Un requisito para poder hace el diagnóstico de SOP, incluso con los criterios anotados anteriormente, es descartar enfermedades que pueden dar cuadros muy similares, particularmente síndromes severos de andrógenos elevados con resistencia a la insulina y manchas anormalmente pigmentadas en la piel (acantosis nigricans), síndrome de Cushing, tumores que secretan andrógenos y problemas de un mal funcionamiento de las glándulas suprarenales (hiperplasia adrenal congénita). Es por esto que es rutinario solicitar laboratorios adicionales además de los mencionados anteriormente.
No se requieren exámenes que demuestren resistencia a la insulina para hacer el diagnóstico o dirigir el tratamiento de SOP (aunque se pueden solicitar según criterio médico). Aproximadamente el 50% de las mujeres con SOP, obesas o no obesas, pueden tener resistencia a la insulina.
En las mujeres obesas con SOP se recomienda estudiar la presencia de problemas metabólicos, incluyendo la medida del azúcar sanguíneo en ayunas (glicemia basal) y dos horas después de una carga tomada de líquido con azúcar (glicemia postprandial) . Esto es para descartar diabetes o estados prediabéticos.
Las mujeres con SOP que tienen mayor riesgo de tener alteraciones metabólicas (síndrome metabólico) y, se cree, mayor riesgo de problemas cardíacos y vasculares, son las que cumplen al menos tres de los cinco puntos:
Ø Obesidad Abdominal: se mide con un metro a nivel de la cintura. Debe estar por debajo de 88 cm. Si es igual o mayor es criterio positivo.
Ø Triglicéridos: deben ser menores a 150 mgr/dL
Ø HDL: debe ser menor a 50 mgr/dL
Ø Tensión Arterial: debe ser menor de 130 la mayor (sistólica) y menor de 85 la menor (diastólica). Esto se anota como 130/85 mm de Hg. Uno o dos valores por encima de los anotados son anormales.
Ø Azúcar en ayunas (glicemia basal) y dos horas después de carga de azúcar (2 horas postprandial o test de tolerancia a la glucosa) La de ayunas es anormal entre 110 y 126 mg/dL. Si es mayor es diagnóstica de diabetes. La de las dos horas es anormal si está entre 140 y 199 mgr/dl. Si es igual o mayor a 200 mg/dL es diagnóstica de diabetes.
Espero que este resumen les sea de utilidad a todas ustedes.
La semana entrante espero comentarles sobre la reunión en que se dieron recomendaciones para el manejo de la infertilidad en pacientes con SOP.
Cordialmente,
Dr. Ramiro Argüello A.
