Sigo con la segunda entrega del Consenso sobre el tratamiento de la infertilidad en pacientes con SOP, que en Marzo del 2007 logró el grupo de trabajo de la ESHRE (Sociedad Europea para la Reproduccion y embriología Humasa), y la ASRM (Sociedad Americana de Medicina Reproductiva) reunido en Tesalónica (Grecia).
La referencia para encontrar este artículo es: Fertility and Sterility Vol. 89, No. 3, Marzo 2008. (Lo que va en letra cursiva son comentarios aclaratorios míos, no del artículo).
METFORMINA
La insulina, que producen las células del páncreas, es una hormona que hace que la glucosa (azúcar en la sangre) entre a las células del cuerpo para ser utilizada. La producción de insulina, en pacientes sanas, mantiene sin contratiempos los niveles de glucosa en sangre dentro de límites normales, sin importar la cantidad de azúcares que se ingieran.
Muchas mujeres con SOP tienen lo que se llama resistencia a la insulina. En ellas la glucosa tiene dificultad para entrar al interior de las células y requieren mayor cantidad de insulina para lograr este efecto y por eso los niveles de insulina están constantemente aumentados en su sangre. Esos niveles aumentados también permiten mantener la glucosa dentro le los límites normales, pero hay mayor riesgo de que las células del páncreas que producen la insulina terminen agotándose y se presente la diabetes, en la cual ya no es posible mantener los niveles de glucosa en la sangre dentro del rango normal porque sencillamente no se alcanza a producir suficiente insulina para lograr este efecto.
La metformina se considera un medicamento que ayuda a que el organismo use mejor la glucosa (facilita que la insulina entre más en las células y permite darles “un alvio” a las células del páncreas que la producen; también hace que el hígado produzca menos glucosa y que ésta se absorba menos en el intestino), facilitando el control de la glucosa en la sangre. Esto es útil en muchas pacientes con diabetes no severa (que no requieran insulina inyectada), y se ha utilizado en mujeres con SOP y resistencia a la insulina.
La metformina se debe dar bajo prescripción médica, puede causar problemas graves en pacientes con daño en riñones y en hígado. No se ha encontrado que produzca alteraciones en el feto si se consume durante el embarazo, sin embargo se recomienda descontinuarla cuando en una paciente con resistencia a la insulina y SOP se confirma el embarazo.
En el SOP la metformina ayuda a bajar el nivel de glucosa (azúcar en la sangre) cuando se encuentra alta en ayunas, pero no parece actuar consistentemente sobre el Indice de Masa Corporal (que es el que nos dice qué tan obesa se encuentra una paciente) o sobre la distribución de la grasa alrededor de la cintura (que está aumentada en la mujer con SOP). (generalmente la baja de peso producida con el uso de la metformina está entre el 1% y 5%).
En relación con el impacto sobre la ovulación en pacientes con SOP, la metformina puede mejorar las menstruaciones irregulares (cuando vienen muy espaciadas, que es lo que se llama oligomenorrea), pero a pesar de esto un porcentaje importante puede continuar sin ovular. Cuando se da con el fin de lograr la ovulación en el SOP se ha visto que su efecto es igual al alcanzado con la disminución de peso dada por cambios en estilo de vida (dieta y ejercicios y sin los efectos colaterales gástricos de la metformina que pueden hacer abandonar el tratamiento hasta en el 16% de los casos).
En relación a los embarazos exitosos en pacientes con SOP (tasa de nacidos vivos), la metformina da menores resultados de éxito (7,2%) cuando se compara con el uso de solo citrato de clomifeno (22.5%) o de citrato de clomifeno más metformina (26.8%), excepto, quizás, en mujeres con Indice de Masa Corporal mayor de 35 Kg/m² (para calcular la tuya sigue este enlace: http://www.ocu.org/IMC/ ) o en las que no ovulan a pesar de dosis máximas con citrato de clomifeno (“resistencia al citrato de clomifeno”).
El citrato de clomifeno produce mejores resultados en relación a producir ovulación, embarazo y nacidos vivos, que la metformina, y la combinación de los dos medicamentos no produce beneficios significativos.
Concluyen por lo tanto que la metformina no se debe considerar como primera línea de tratamiento en pacientes con SOP.
Tampoco encontraron evidencia de que su uso disminuyera la frecuencia de abortos tempranos en las pacientes que logran el embarazo.
Resumiendo todo lo anterior se puede concluir lo siguiente:
Ø La metformina debería restringirse a pacientes con intolerancia a la glucosa (aquellas que tienen elevaciones moderadas en los niveles de glucosa en ayunas y/o en la glucosa medida dos horas después de una carga de glucosa en líquido, la llamada glicemia pre y postprandial)
Ø La decisión de continuar o descontinuar la metformina durante el embarazo debe tomarla el médico tratante tras evaluar cuidadosamente cada caso.
Ø En paciente con SOP la metformina es menos efectiva que el citrato de clomifeno en la producción de la ovulación.
Ø Según parece no hay ventajas en adicionar metformina al tratamiento con citrato de clomifeno en mujeres con SOP.
Aunque esta entrega ya está un poco larga, debido a la cantidad de preguntas que me hacen en el chat con relación a la metformina voy a agregar los siguientes comentarios sobre los resultados de este medicamento en mujeres con SOP. Son tomados de un artículo de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) y la referencia es la siguiente: Fertility and Sterility Vol 86, Suppl 4, November 2006. S187-S193, y es muy importante resaltar que es un año anterior al Consenso del 2007 que estamos tratando. ¡También sirve para que nos demos cuenta cómo en medicina los conceptos pueden cambiar en un solo año, de ahí la importancia de mantenerse actualizado¡
La mayoría de las mujeres con SOP responderán al citrato de clomifeno pero algunas serán resistentes a su uso (ojo: se refieren a no ovulación con dosis máximas, que es muy diferente a no embarazo durante seis meses con ovulación producida con citrato de clomifeno). Entre las resistentes en un gran porcentaje se descubre resistencia a la insulina.
En este contexto se ha encontrado que la metformina usada sola puede restaurar las menstruaciones y la ovulación regular en pacientes con SOP.
Por este efecto algunos usan la metformina como tratamiento primario en pacientes infértilies y no ovulatorias con POS. Este tratamiento implica mayor costo y mayor frecuencia de efectos gastrointestinales (náusea, vómito, diarrea). Otros prefieren reservar la metformina para aquellas pacientes que han demostrado ser resistentes al citrato de clomifeno.
En cualquier caso muchas de las pacientes que han fallado con alguno de los dos medicamentos utilizados aisladamente, ovularán con el uso combinado del citrato de clomifeno y la metformina (pero en el Consenso del 2007 concluyeron que “Según parece no hay ventajas en adicionar metformina al tratamiento con citrato de clomifeno en mujeres con SOP”. Este punto específico es muy importante destacar ya que muestra que una creencia que todavía es muy generalizada: añadir metformina al citrato de clomifeno en pacientes con SOP dará mejor resultado; a la luz de nuevos conocimientos se pone en duda).
En esta publicación la ASRM sugiere que el uso de la metformina sí podría tener un efecto benéfico disminuyendo la frecuencia de aborto espontáneo y el desarrollo de diabetes en el embarazo (pero en el consenso de un año después concluyeron que no había evidencia suficiente para sostener esto).
En la próxima entrega les contaré sobre el uso de la laparoscopia (fulguración o “drilling” ovárico) y empezaré con el tema de las gonadotropinas en el SOP (Menopur®, Bravelle®, Gonal®, etc) y del temible Sindrome de Hiperestimulación Ovárica que es especialmente importante en mujeres con SOP a las que se les induce la ovulación con estas substancias.
