Ya vimos el Consenso de Rotterdam, en el que se hacía énfasis en los criterios actuales para el diagnóstico del SOP. Posteriormente, si les interesa, podríamos ver los argumentos en pro y en contra de algunos que no están totalmente de acuerdo con estos criterios.
Como les había anunciado con anterioridad, ahora voy a resumirles el Consenso sobre el tratamiento de la infertilidad en pacientes con SOP, que en Marzo del 2007 logró el grupo de trabajo de la ESHRE (Sociedad Europea para la Reproduccion y embriología Humansa), y la ASRM (Sociedad Americada de Medicina Reproductiva) reunido en Tesalónica (Grecia). Estas recomendaciones son importantes ya que son hechas por los mayores expertos en el área, y son tenidas en cuenta por la mayoría de médicos de todo el mundo. La referencia para encontrar este artículo es: Fertility and Sterility Vol. 89, No. 3, Marzo 2008. (Lo que va en letra cursiva son comentarios aclaratorios míos, no del artículo)
Sabemos que el SOP afecta entre el 5% y el 10% de las mujeres en edad reproductiva de todo el mundo. El tratamiento óptimo de la infertilidad en estas pacientes no está bien establecido, y se proponen estrategias que van desde modificaciones en el estilo de vida, administración de medicamentos como el citrato de clomifeno o la metformina, uso de gonadotropinas (FSH), análogos de la gonadotropina, drilling o fulguración de los ovarios por laparoscópica, Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) como la fertilización in Vitro y otras.
El grupo de trabajo reunido en Tesalónica trató estos temas y éstas son sus conclusiones.
MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA
Las pacientes con SOP deberían tener un estudio previo al embarazo para identificar factores de riesgo. La obesidad, que es frecuentemente asociada al SOP, particularmente la que se localiza alrededor de la cintura, se relaciona con falta de ovulación, abortos, mayores complicaciones durante el embarazo como preeclapsia, diabetes en el embarazo y otras. Además la obesidad se asocia con mayores fallas en el tratamiento de la fertilidad.
Por consiguiente se recomienda la pérdida de peso en pacientes con SOP. Los expertos hacen una recomendación: es aconsejable la pérdida de peso ANTES del inicio del tratamiento de infertilidad ya que no están muy claros sus efectos durante éste y el embarazo temprano.
Para lograr la pérdida de peso deseada generalmente se toman en cuenta consejería sobre pautas de comportamiento, terapia en el estilo de vida (dieta y ejercicio), tratamiento farmacológico y cirugía bariátrica. El tipo de tratamiento a elegir para cada paciente debe definirse con su médico tratante. Hay que tener en cuenta que pérdidas de peso moderadas, hasta de solo el 5%, pueden desencadenar el inicio de ovulaciones regulares o, al menos, hacer más efectivo el tratamiento posterior.
También recomiendan que las pacientes con SOP que esperan lograr el embarazo tomen ácido fólico y que dejen de fumar.
DIETA
Se sabe que muchas mujeres con SOP tienen resistencia a la insulina, entonces se recomiendan dietas con baja carga de azúcares, especialmente refinados (como la encontrada en dulces, postres). La dieta que recomiendan para mujeres obesas con SOP es una que esté 500 Kcal por debajo de los requerimientos diarios, con baja carga de azúcares (la nutricionista orienta en este tipo de dietas). Si lo anterior no es posible entonces cualquier dieta que cause al menos una pérdida de peso del 5%.
EJERCICIO
En SOP se recomienda complementar la dieta establecida para bajar de peso con un programa de ejercicio, que tenga en cuenta las limitaciones cardíacas y ortopédicas de las pacientes. No hay claridad sobre si un programa de solo ejercicios (sin dieta) logre mejorar la ovulación o la respuesta al tratamiento.
CIRUGIA BARIATRICA Y MEDICAMENTOSA PARA LA OBESIDAD
La cirugía bariátrica se recomienda para la obesidad mórbida, frecuente en el SOP, que es la que se encuentra cuando el Indice de Masa Corporal (IMC) está por encima de 40 (para calcular la tuya sigue este enlace: ( http://www.ocu.org/IMC/ ). Los resultados en el SOP son muy buenos.
Menos claridad hay con respecto a los medicamentos para adelgazar (los que bloquean la absorción intestinal o la de las grasas como el orlistat -Xenical®, Alli®-; los que suprimen apetito como la sibutramina – Reductil®, prohibido ahora en EEUU y en Colombia-; o los que disminuyen la ingesta de comida como el rimonabant -Acomplia®, suspendido en varios países, entre ellos Argentina). En principio no se consideran de primera línea para el tratamiento de la obesidad en el SOP. Algunos no están aprobados en Estados Unidos pero sí en Europa.
CITRATO DE CLOMIFENO
Sigue siendo el medicamento de primera elección en pacientes con SOP que no ovulan. Es fácil de administrar, de bajo costo, tiene pocos efectos no deseados y el seguimiento de la paciente es fácil. Actúa produciendo una elevación de la hormona FSH que es la que estimula los ovarios para iniciar el proceso de ovulación.
Hay tablas que permiten predecir la posibilidad de ovulación en una paciente con SOP y la posibilidad, en las que ovulan, de lograr tener un hijo vivo, con seis meses de tratamiento con citrato de clomifeno. Son muy útiles y las puedes consultar con tu médico tratante. (la referencia exacta para la aplicación de esta tabla es: Imani B, Eijkemans MJ, te Velde ER, Habbema JD, Fauser BC. A nomogram to predict the probability of live birth after clomiphene citrate induction of ovulation in normogonadotropic oligoamenorrheic infertility. Fertil Steril 2002;77:91–7. Me dicen si quieren que les comente este artículo en otra oportunidad).
Se ha visto que factores que dificultan la efectividad del tratamiento con citrato de clomifeno en el SOP son la obesidad, las hormonas masculinas aumentadas medidas en la sangre de la mujer (como la testosterona) y que se llama hiperandrogenemia, y la edad. Entre mayor sea alguno de estos factores, o todos juntos, peor la respuesta al tratamiento.
En términos generales la dosis para iniciar es de 50 mgr/día por 5 días, empezando 2 a 5 días después de la menstruación espontánea o provocada. La dosis máxima recomendada es de 150 mgr/día.
El seguimiento se puede realizar de varia formas. La práctica usual en muchos sitios es hacer el seguimiento ecográfico en el primer ciclo, con el fin de ajustar la dosis. También se puede hacer solo una ecografía justo antes de iniciar el tratamiento, tomar mediciones de progresterona en sangre para verificar la ovulación hacia el día 21-24 del ciclo y, con estos resultados, ajustar la dosis en los siguientes ciclos hasta lograr la ovulación.
Aproximadamente entre el 75% al 85% de las pacientes con SOP lograrán la ovulación con el citrato de clomifeno. Sin embargo la probabilidad de lograr el embarazo POR CADA CICLO DE TRATAMIENTO es de 22% por ciclo (Aclaro: esto quiere decir que para lograr una buena probabilidad de embarazo se requieren de 4 a 6 ciclos de tratamiento y que es indispensable que sean ciclos en los que se produjo ovulación. Entonces el tratamiento estaría dado en dos fases: la primera ajustando la dosis para lograr la ovulación y la segunda, que es a la que se refieren aquí, para lograr el embarazo).
La duración del tratamiento con citrato de clomifeno se recomienda por seis meses. En casos especiales se puede considerar extenderlo hasta 12 meses. Si no se consiguen los resultados deseados (ovulación a pesar de dosis máximas o no embarazo con ovulación y seis meses de tratamiento) se puede considerar pasar al uso de FSH (gonadotropinas) o la fulguración (drilling) de ovarios por laparoscopia. (Fijense que no mencionan es esta etapa la Fertilización in Vitro. Después se verá lo que recomiendan al respecto).
Los efectos adversos del citrato de clomifeno son pocos y casi siempre bien tolerados: generalmente oleadas de calor, dolores de cabeza y alteraciones visuales (visión borrosa). El riesgo de embarazo múltiple (dos o más) es menor al 10% y una complicación que se presenta con otros medicamentos, que puede llegar a ser grave y que se llama Sindrome de Hiperestimulación Ovárica (que comentaré en otra oportunidad) es muy rara.
Lo que sí se presenta con el Citrato de Clomifeno es un efecto adverso en el endometrio (la mucosa que recubre el interior de la matriz y que es en donde se pega el óvulo fertilizado para empezar a formar la placenta) y en la producción de moco cervical volviéndolo más escaso y espeso (los espermatozoides deben atravesarlo para llegar al óvulo y fecundarlo). El impacto y la conducta de estos cambios se deben valorar en cada paciente ya que no hay evidencia de que esto afecte adversamente la probabilidad de embarazo en los ciclos ovulatorios.
Y ahora una declaración impactante para muchas pacientes con SOP y tal vez algunos médicos:
Ahora hay evidencia clara que la adición de METFORMINA o dexametasona al citrato de clomifeno como terapia básica para la inducción de ovulación no tiene efectos benéficos.
En mi próxima entrega voy a continuar con este consenso tratando lo que queda pendiente en SOP y tratamientos de infertilidad y, se los prometo, dando la información detallada sobre la METFORMINA es pacientes con SOP.
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